一、概述
血栓性血小板减少性紫癜(TTP)为一组微血管血栓出血综合征，其主要临床特征包括微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状、发热和肾脏受累等。TTP的主要发病机制涉及血管性血友病因子(VWF)裂解蛋白酶(ADAMTS13)活性缺乏、血管内皮细胞VWF异常释放、血小板异常活化等方面。TTP分为遗传性和获得性两种，后者根据有无原发病分为特发性和继发性。遗传性TTP系ADAMTS13基因突变导致酶活性降低或缺乏所致，常在感染、应激或妊娠等诱发因素作用下发病。特发性TTP多因患者体内存在抗ADAMTS13自身抗体(抑制物)，导致ADAMTS13活性降低或缺乏，是主要的临床类型。继发性TTP系因感染、药物、肿瘤、自身免疫性疾病、造血干细胞移植等因素引发，发病机制复杂，预后不佳。二、临床表现
1．出血：以皮肤、黏膜为主，严重者可有内脏或颅内出血。
2．微血管病性溶血性贫血：多为轻中度贫血，可伴*疸，反复发作者可有脾肿大。
3．神经精神症状：表现为意识紊乱、头痛、失语、惊厥、视力障碍、谵妄、偏瘫以及局灶性感觉或运动障碍等，以发作性、多变性为特点。
4．肾脏损害：可出现蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及肌酐升高。严重者可发生急性肾功能衰竭。
5．发热。
三、实验室检查
1．血常规检查：
不同程度贫血，外周血涂片可见异形红细胞及碎片(1％)，网织红细胞计数大多增高；血小板计数显著降低，半数以上患者PLT20×10e9/L。
2．血液生化检查：
血清游离血红蛋白和间接胆红素升高，血清结合珠蛋白下降，血清乳酸脱氢酶明显升高，尿胆原阳性。血尿素氮及肌酐不同程度升高。肌钙蛋白T水平升高者见于心肌受损。
3．凝血检查：
APTT、PT及纤维蛋白原检测多正常，偶有纤维蛋白降解产物轻度升高。
4．血浆ADAMTS13活性及ADAMTS13抑制物检查：
采用残余胶原结合试验或FRET-VWF荧光底物试验方法。遗传性TTP患者ADAMTS13活性缺乏(活性5％)；特发性TTP患者ADAMTS13活性多缺乏且抑制物阳性；继发性TTP患者ADAMTS13活性多无明显变化。
5．Coombs试验阴性。
四、诊断要点
目前，TTP的诊断需具备以下各点：
1．具备TTP临床表现。如微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状“三联征”，或具备“五联征”。临床上需仔细分析病情，力争早期发现与治疗。
2．典型的血细胞计数变化和血生化改变。贫血、血小板计数显著降低，尤其是外周血涂片中红细胞碎片明显增高；血清游离血红蛋白增高，血清乳酸脱氢酶明显升高。凝血功能检查基本正常。
3．血浆ADAMTS13活性显著降低，在特发性TTP患者中常检出ADAMTS13抑制物。部分患者此项检查正常。
4．排除溶血尿*综合征(HUS)、弥散性血管内凝血(DIC)、HELLP综合征、Evans综合征、子痫等疾病。
五、治疗方案与原则
1．治疗原则：
本病病情凶险，病死率高。在诊断明确或高度怀疑本病时，不论轻型或重型都应尽快开始积极治疗。首选血浆置换治疗，其次可选用新鲜(冰冻)血浆输注和药物治疗。对高度疑似和确诊病例，输注血小板应十分谨慎，仅在出现危及生命的严重出血时才考虑使用。
2．治疗方案：
(1)血浆置换疗法：
为首选治疗，采用新鲜血浆、新鲜冰冻血浆；血浆置换量推荐为每次ml(或为40～60ml/kg)，每日1～2次，直至症状缓解、PLT及LDH恢复正常，以后可逐渐延长置换间隔。对暂时无条件行血浆置换治疗或遗传性TTP患者，可输注新鲜血浆或新鲜冰冻血浆，推荐剂量为20～40ml·kg^-1·d^-1，注意液体量平衡。当严重肾功能衰竭时，可与血液透析联合应用。对继发性TTP患者血浆置换疗法常无效。
(2)免疫抑制治疗：
发作期TTP患者辅助使用甲泼尼龙(mg/d)或地塞米松(10～15mg/d)静脉输注3～5d，后过渡至泼尼松(1mg·kg^-1·d^-1)，病情缓解后减量至停用。
伴抑制物的特发性TTP患者也可加用长春新碱或其他免疫抑制剂，减少自身抗体产生。
复发和难治性(或高滴度抑制物)特发性TTP患者也可加用抗CD20单克隆抗体，清除患者体内抗ADAMTS13自身抗体，减少复发。推荐剂量为抗CD20单抗每周mg/m^2，连续应用4周。
(3)静脉滴注免疫球蛋白：
效果不及血浆置换疗法，适用于血浆置换无效或多次复发的病例。
(4)贫血症状严重者可以输注浓缩红细胞。
(5)抗血小板药物：
病情稳定后可选用潘生丁和(或)阿司匹林，对减少复发有一定作用。
六、预后
TTP复发是指在完全缓解30d后再发生TTP临床表现。TTP疾病复发率约为30％，多出现在疾病首次发作后的1年内。遗传性TTP及抑制物阳性的特发性TTP患者易复发。定期检测PLT和ADAMTS13活性有助于预后判断，对抑制物检测持续阳性者需注意疾病复发。
中华血液学杂志年11月第33卷第11期
制定者：
中华医学会血液学分会血栓与止血学组
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