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看图诊断，每日自测！诊断难度：???病例简介
60余岁女性，左侧膝盖疼痛性紫癜样红斑1周。患者自述皮损在天气寒冷或按压后疼痛加重。专科查体见左侧膝盖9cm×8cm的紫红色网状皮损，局部按压可褪色（图1）。图1.患者就诊时皮损（引自参考文献）患者既往有骨关节炎病史，曾于1月前因骨关节炎在左侧膝盖局部接受透明质酸注射治疗，前后共注射了单位的透明质酸。患者否认有发热病史。皮损病理检查组织病理学检查见表皮坏死（图2），真皮浅层红细胞外溢。图2.组织病理学检查的低倍镜图像（引自参考文献）真皮深层见管腔结构中的淡嗜碱性物质（图3-4）。图3.真皮深部的组织病理图像（引自参考文献）图4.真皮管腔样结构中的淡嗜碱性物质（引自参考文献）Q:最可能的诊断是什么？
A:A.透明质酸引起的皮肤血管栓塞B.胆固醇栓塞导致的皮肤血管栓塞C.钙化防御D.变应性血管炎上期答案
诊断为C：甲氨蝶呤导致的皮肤黏膜溃疡（Methotrexate-inducedmucocutaneousulcerations）。确诊后，停用甲氨蝶呤，并在下肢溃疡处给予氯倍他索软膏及莫匹罗星软膏治疗，口腔黏膜皮损给予地塞米松漱口液治疗，在治疗后第四周复诊时，见到患者下肢溃疡愈合，口腔增生性皮损显著改善。临床上常利用口服甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎及关节型银屑病，补充叶酸能够减少高剂量甲氨蝶呤所带来的副作用。口腔黏膜出现溃疡的概率是随着甲氨蝶呤剂量的增高而增高的，而甲氨蝶呤导致的皮肤溃疡则较为少见，这一溃疡出现时要警惕骨髓抑制的出现。此外，对于甲氨蝶呤导致的皮肤溃疡，要警惕溃疡面继发的微生物感染，本例溃疡表面分泌物培养结果为阴性。上期参考文献：BernaR,DasilvaD,XuGX,etal.Methotrexate-inducedcutaneousulcerationwithoutpancytopeniainapatienttreatedforinflammatoryarthritis.JAADCaseRep.;13:-.上期文章链接：《双侧下肢水疱、溃疡伴疼痛2个月，会是什么病？
看图诊断》
本文首发：医学界皮肤频道
本文作者：热爱医学的小朱
本文审核：唐教清
责任编辑：穆弦
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