ITP
特发性血小板减少性紫癜
特发性血小板减少性紫癜（ITP）又称自身免疫性血小板减少性紫癜，主要表现为皮肤、黏膜出血；实验室检查有骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短，出现抗血小板自身抗体。据其临床表现可归属于中医“血证"“葡萄疫”“肌衄”“发斑”等范畴，其特点为外周血小板减少，血小板寿命缩短，骨髓巨核细胞正常或增多，血小板更新率加速。根据临床表现、发病年龄、血小板减少的持续时间和治疗效果，分为急性型和慢性型，本病发病率为16.7/10万人口，虽然本病有一定的自限性，但如果不能及时控制，部分患者因血小板过低合并重要器官的出血导致死亡。本病的西医治疗包括糖皮质激素、丙种球蛋白、免疫抑制剂等，近期疗效尚可，但费用较高，而且复发率较高，徐汝奇教授经过中药辩证施治治疗慢性ITP疗效确切，现供医案与大家交流学习。-07-19初诊
任某，女，43岁，山东人
特发性血小板减少性紫癜18年，最近确诊骨髓增生异常综合征。
临床诊断：全血细胞减少。-5-18骨髓活检：造组织增生活跃。-5-12骨髓图文报告：1.骨髓增生IV级，粒系占44.5%,红系25.5%,粒：红＝1.75:1，粒系：中幼粒以下可见可见双核粒、中幼粒脱颗粒现象。3.红系：早红以下可见，晚幼红细胞比例稍偏高。-5-1医院血常规：WBC：3.64*10^8/L,PLT：22*10^9/L,RBC：2.38*10^12/L。
偶发紫癜。少汗出。乏力盗汗，偶有口苦，背部可见丘疹性皮炎，大便日一次。月经正常。
左寸稍弦略滑、关弦稍滑、尺细稍弦略滑，右寸细稍滑、关稍弦略滑、尺细弦稍滑。舌淡，边齿痕，苔白。
虚劳。气阴两虚，血热妄行。
当归六*汤加紫草、紫花地丁。
当归30*芩30*连30生地30熟地30*芪30紫草30紫花地丁30二十剂
-9-8复诊
舌麻，月经3-4日干净，正值月经期，经色初来稍暗，无明显血块，紫癜无发作，背部散发状皮疹瘙痒色暗。-8-2：WBC：2.2*10^8/L，PLT：31*10^9/L，RBC：2.1*10^12/L，HGB：74.0g/L。
脉左寸细稍滑、关稍滑略弦、尺细稍弦，右寸稍滑、关弦稍滑、尺细稍滑。舌淡红苔薄白水滑。
当归六*汤加土茯苓、紫花地丁
当归30*连30*柏30*芪30熟地*30生地*30*芩30土茯苓30紫花地丁30十五剂
-09-26三诊
紫癜现无发作；LMP:08.05x5ds,经色稍暗、量少、无明显血块：左上臂麻；梦多：左上背部散发状皮疹、瘙痒、黑豆大小、色暗有所好转，大便通畅,鼻梁色黑印淡化。中国人民解放*特色医学中心（.09.25):PLT：33*10^9/L,RBC：2.34*10^12/L,HGB：84g/L。
左寸细弦、关稍弦、尺细滑稍弦，右寸细稍滑、关弦稍滑、尺细稍滑。舌暗苔水滑，双侧齿痕重。
当归六*汤加紫花地丁、丹皮
当归30*芩30*连30生地30熟地30*芪30*柏30紫花地丁30丹皮30十五剂
清淡饮食。忌香辣热性、油炸烧烤火锅类食物。严禁服用藿香正气水，附子理中丸等热性中成药。
医
案
分
析
患者久病18年之久，长期服用激素结果血小板仍上升不理想，甚至出现骨髓增生异常综合征，患者偶尔双臂及后背散发红黑色皮疹，双下肢紫癜亦偶发，三次复诊期间患者自述皮肤红黑豆样皮疹几乎全部消失，且双下肢紫癜未作，生化指标逐渐回升，三诊皆以当归六*汤加减治疗，徐师直言当归六*汤当属血液病首选方，下面将详细赘述。大凡血证的出血，初起则多因火热或气郁化火所致，正如“血动之由，惟火惟气"，火热炽盛则迫血妄行，灼伤血络，而致出血；然而本病多病程较长，少则数月，多则数年，出血时间较长则必定导致气血亏虚，而形成本虚标实相互兼杂的复杂证候《外科正宗·葡萄疫》说：“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，邪*传胃，牙根出血，久则虚人，斑渐方退”。指出了本病的病因及转归，初起多因外感邪气而致，日久耗血动血常表现为虚证。关于血液病的治疗准则我们可以参考唐容川的《血证论》，唐容川在《血证论》中提出了治血四法即：“止血、消瘀、宁血、补血。”止血既在急性期出血多时应采用清热凉血止血、滋阴降火止血或补气摄血以遏制出血；血止必有瘀，瘀血阻络是导致再次出血的隐患，所以要适当使用止血兼活血又不致动血的方法使血循常道而运行；所谓宁血就是在血止瘀消后，根据辨证得出出血的原因以治病求本而采取的巩固调理措施，使气血安宁不易复发，同时要针对出血引起对血液的损耗加以纠正既补血。清·唐容川指出“既然是离经之血，亦是瘀血”。本病以出血在先，因出血而成瘀，因瘀而加重出血，如此恶性循环。所以瘀血在本病的发生发展过程中既是一个病理产物，也是一个很重要的致病因素。通过以上分析不难看出，本病日久以虚为本，以实为标，病变常虚。纵观唐氏血证四法，互相关联，难以截然分开，止血往往兼用消瘀之药，消瘀又常寓有宁血之意，宁血又蕴有止血之用，补虚有时亦具有止血之功，临证当根据各种血证的不同情况而恰当运用。：徐师认为当归六*汤是血液病的第一方，当归六*汤载于李东垣《兰室秘藏·卷下·自汗门》，被誉为“治盗汗之圣药"，但徐教授从血液病病机及方义角度出发，应用于血液病中颇见成效。它的组方思维刚好可以兼顾上述病机的“虚”“实”“瘀”“火”，组方中所含三*泻心汤，出自《金匮要略》，经典用法：心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。紫癜瘀斑，为血热妄行之兆，若伴有大便秘结，当归六*汤加上大*，而有合于三*泻心汤，泻实补虚两不误。唐氏指出：“血之原委，不暇究治，唯以止血为第一要法”，在选方用药上首推仲景泻心汤，正所谓：“惟有泻火一法，除暴安良，去其邪以存其正。方名泻心，实则泻胃，胃气下泻，则心火有所消导，而胃中之热气亦不上雍，斯气顺而血不逆矣”。唐氏首推大*之功力，“其妙全在大*降气即以降血”，“凡属气逆于血分之中，致血有不和之处，大*之性亦无不达。盖药气最盛，故能克而制之，使气之逆者，不敢不顺。既速下降之势，又无遗留之邪”。急性期紫癜多因热*迫血，三*泻心汤清热泻火降气，*芩善清上焦之热，*连清中焦之湿热，*柏清下焦之湿热，三者合用，泻火以坚阴，使热之邪分而泻之。慢性期紫癜多属虚不摄血，或虚火内扰所致、气不摄血，或肝肾阴虚、虚火灼络，或瘀血阻滞、血不循经。以当归、生地、熟地*滋阴养血，*芪益气实卫，且合当归、熟地*益气养血，使气虚得复，兼顾紫癜“虚”、“瘀”的部分。三*配二地，苦泄而不伤阴；二地配归芪，滋阴而不滋腻。紫癜临床上往往补虚、清热、化瘀并行，只是根据侧重不同，时而重补，时而重清，时而重化瘀。而此方优点有三：一是泻火坚阴清其标；二是育阴养血培其本；三是汗出营虚固其表。全方补清兼施、寒温并用，共奏调整阴阳，清热燥湿，益气养阴之功，刚好兼顾慢性紫癜的病机。再谈谈徐师一些加减药物，紫花地丁、土茯苓、紫草、丹皮，四者皆有解*之功，与当归六*相须为用，《玉楸药解》*元御言：“地丁行经泻火，散肿消*，治痈疽瘰疬，疔*恶疮。敷食皆佳；紫草入足厥阴肝经。清肝凉血，泻火伐阳，凉血活瘀。而大剂量土茯苓用于梅*或因梅*服汞剂而致肢体拘挛者，解*力度非常强大。由此我们可以总结，紫花地丁和土茯苓善于解血中伏*，土茯苓更善于解关节水肿及屈伸不利。而紫草配丹皮善于凉血消癥，紫草更胜于凉血，丹皮胜于透血热，参考犀角地*汤。总之而言，可遵从《血证论》“止血、消瘀、宁血、补虚"的学术思想，以凉血化瘀为基本治法，选用当归六*汤“清血分之热、散血中之瘀、解血分之*、止妄行之血、养亏损之血”等法；对于病情较为顽固者，则需守法守方，方能获愈。分析：丁西贝
编辑：刘青青
审核：徐汝奇
作者简介
丁西贝
北京中医药大学
级中医专业学生
徐汝奇
江西泰和人
北京中医药大学中医临床特聘专家，岐*学院临床导师，泰和县澄江镇西门村卫生所执业医师。专注于平脉辨证与经方运用研究，临床善治疑难杂症，在心脑血管疾病、糖尿病、肝病、肾病、肿瘤、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、不孕不育等疾病的治疗有显著疗效。定期于江西泰和澄江镇西门村卫生所、北京中医药大学国医堂出诊。徐汝奇中医馆北京中医药大学国医堂中医门诊部-南1门
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