中国医药教育协会胃肠超声学组分享
—腹性紫癜
作者：严玺德
单位：医院超声科
病史：患儿，男，8岁，以过敏性紫癜收住院，7天后皮肤皮疹逐渐消退，患儿出现呕吐、腹痛、黑便。体格检查示：患儿腹部柔软、全腹轻度压痛，以脐周为著、无反跳痛，左下腹隐约可触及腊肠样包块，肠鸣音减弱1次/分。患儿既往无外伤、手术史。血常规、电解质、肝肾功能、心电图、胸腹部平片无明显异常。尿常规：蛋白（++）。便常规：潜血（+++）。超声所见：左下腹小肠肠壁局限性增厚，其中以黏膜下层增厚最明显，长轴呈“波浪样”凸入肠腔内，致肠腔狭窄，短轴呈“面包圈样”；病变肠管扩张且有潴留物滞留，其与正常肠管有清晰边界，肠壁回声减弱，增厚肠壁血流信号丰富，肠间隙可有积液，肠系膜可见多个肿大淋巴结（图1-6）。
患儿经糖皮质激素治疗4～5d后，再次行超声复查，结果显示患儿肠壁基本恢复正常，病灶处血流表征与周围相比无明显变化；腹腔积液消失；肠系膜淋巴结逐渐变小。
讨论：HSP是儿童期常见微血管变态反应性出血性疾病。近年来，随着环境的变化，HSP发病率呈逐年升高趋势。目前，临床分型有腹型、肾型、皮肤型、关节型及混合型，其中腹型为主要类型；腹型HSP患儿主要临床表现为腹痛、呕吐、便血等。有研究发现，很多腹型HSP患儿首发症状为消化道症状，腹痛症状常呈阵发性或持续性绞痛，腹痛多位于脐周，查体常有轻微压痛，压痛点不固定，无明显腹肌紧张及反跳痛。病理表现主要为肠壁被血管炎侵犯，小血管壁纤维素样坏死，部分微小血管由于血栓形成而被堵塞导致肠壁出血水肿。小肠分布着大量的毛细血管网，结肠较少血管网，而腹型HSP病变部位主要在小肠，且阶段性特征明显。腹型HSP受累肠管超声改变为：管壁全层增厚，黏膜下层尤其明显，肠管管腔增大，短轴呈“面包圈”样改变，长轴呈“波浪样”内凸，肠管壁血流信号明显增多，肠道蠕动异常，可有肠间隙和腹腔积液。
腹型HSP的超声图像有一定特异性，但仍需与其他肠道疾病加以鉴别，患儿肠壁增厚有一定特异性，但继发性病变与其他肠道疾病的超声表现相似，很难鉴别，因此，需仔细扫查，认真分析声像图，同时综合患儿病史及生化检查结果进行鉴别诊断：①急性肠炎，肠管轻微增大，肠蠕动亢进；②肠痉挛，声像图有局部肠壁增厚表现，肠壁血流信号不丰富，肠腔内径无明显变化，肠腔内有积液通过；③急性坏死性肠炎，肠腔增大，与周围组织粘连，肠蠕动和肠壁血流信号消失；④感染性结肠炎，回盲部和结肠黏膜肿胀，部分结肠有炎症改变，联合临床症状病史可鉴别；⑤溃疡性结肠炎，肠壁略增厚，回声减弱，常见于左半结肠；⑥急性阑尾炎，盲肠有腊肠样管状改变，探查见阑尾盲端；⑦克罗恩病，末段回肠肠壁全层增厚，肠壁层次清晰，肠腔内径变小；⑧肠套叠，短轴呈“同心圆”状，长轴呈“套筒”状，一般鉴于婴幼儿；⑨急性肠系膜淋巴结炎，多伴上呼吸道感染及消化道症状，肿大淋巴结常在脐右侧及右下腹,需借助病史及其他检查来区别。
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