患者姓名:性别:年龄:病历号:
一、疾病介绍和治疗建议
医生已告知我因可进行激光美容治疗。
治疗所选激光仪器为Q开关翠绿宝石激光，像束激光，长脉宽Nd：YAG激光，复合彩光系统。
二、潜在风险和对策
医生告知我激光美容治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的脱毛方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我激光美容的方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关激光美容治疗的情况：
我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，激光美容治疗效果不一定能完全满足患者要求；
我理解我应严格遵守医嘱治疗，若出现异常反应，医院就诊，以便进一步处理；
我理解激光治疗后治疗部位有红斑、水肿、出血、紫癜、表皮气化等，根据个人年龄、体质、激光脱毛术部位和激光脱毛术类型的不同，恢复时间长短不一样；
我理解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血倾向、服用抗凝药及光敏药物，单纯疱疹病史，对紫外线过敏和疤痕体质者等不宜进行激光美容治疗的情况，治疗前应如实告诉医师；
2、我理解激光美容治疗是一种微创性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
局部感染：见于治疗后护理不当、伴有其他疾病者。
局部红肿，糜烂渗出，水疱形成和瘙痒感
瘢痕：见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者。
可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
轻度疼痛：几乎所有治疗都可能有不同程度的疼痛感，但都能够忍受。
色素沉着，色素减退或脱失。
眉毛、睫毛部分脱落或稀少：见于部分文眉、文眼线患者治疗后。
皮肤颜色发生变化：见于文眉和文身。
疗效较慢或不确切：如除皱嫩肤和痤疮疤痕治疗时可发生疗效较慢或不确切。
病变复发：见于部分雀斑，咖啡斑，色素痣等。
出血：多见于血管性疾病治疗后。
过敏：多见于文眉和文身的治疗。
三、特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
四、患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
五、医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日