治白癜风最便宜的医院 https://myyk.familydoctor.com.cn/2831/一、患者信息及影像
患者：女性，37岁
主诉一月前发现左乳肿块，伴疼痛肿胀，伴发热，无乳头溢液。于外院就诊给予“乳康片”及抗炎治疗后病情加重。
现病史双乳对称，乳房皮肤未见橘皮样改变，乳头乳晕无湿疹脱屑改变。左乳中央偏上巨大肿块，大小约7cm。质地韧，活动欠佳，压痛，皮粘（-）。双侧腋下及锁骨上未及肿大淋巴结。
既往史无
实验室检查无
超声无
CT/MR扫描乳腺X线摄影：检查设备为GESenographeDSSenobright全数字化乳腺机，双乳采用CC位、MLO位摄片乳腺MRI：扫描设备：1.5TAurora乳腺专用磁共振，造影剂剂量0.2mmol/kg，速率2ml/s。平扫序列为脂肪抑制T2WI和T1WI，层厚3mm，层间距1mm。平扫后90s行增强扫描，增强扫描序列为脂肪抑制加水抑制T1WI，层厚1.2mm，无间距扫描。注入对比剂后无间隔采集4个时相，每个时相扫描时间为s。
查体无
二、病例问答挑战
问题一
医看
答案解读：A
解析：该病例病灶范围较大，同时累及外上与内上象限，无法以单一象限描述，若能够进一步使用钟面描述范围则更佳，如此例可描述为“病灶位于左乳上象限，累及范围为3点~9点”。该病灶表现为大范围的不对称，局部无明确的肿块，结构扭曲并不显著，因此应将其归为“大团状不对称”。
问题二
问题2，左乳病灶在MR上为何种强化方式
A不规则强化肿块
B段样强化
C区域强化
D弥漫强化
答案解读：D
解析：段样强化的特征为“尖端指向乳头的三角形，提示病灶累及导管与分支”，区域强化的定义为“强化超过一个导管系统，至少累及一个象限”。该病灶为非肿块样强化，范围较大，跨象限，应属于区域强化。非肿块样强化的强化方式包括：均匀强化、不均匀强化、线样强化、卵石样强化、成簇小环形强化。该病灶的内部强化特征包括不均匀强化与大小不一的环形强化。对病灶征象完整的描述应为：左乳上象限区域强化，病灶内部呈不均匀强化与大小不一的环状强化。
问题三
根据以上临床资料、乳腺X线与MR表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项
A导管原位癌
B炎性乳癌
C乳腺炎症
D高级别浸润性癌
答案解读：C
解析：年轻女性，临床有红肿热痛的体征，结合临床病史，本病例定性为炎性病变应无太大难度，需要鉴别的仅剩炎性乳癌的可能，需要活检排除恶性可能，评估为BI-RADS:4A，恶性可能性2-10%。但若在缺乏临床资料的情况下，该病灶鉴别良恶性具有较大困难。其一在于其累及导管系统的强化方式为导管内癌的强化特点；其二是属于可疑恶性征象的成簇小环状强化，亦为导管内癌的强化特点之一；其三是减影图像中明显增多增粗的血供，此征象良恶性均有可能；其四是合并腋下肿大淋巴结；以上四点均指向恶性病变。指向良性的证据包括：这些环形强化在T2IW上表现为较高信号，提示其内部为囊性成分，符合囊肿伴囊壁感染的表现；腋下肿大淋巴结的淋巴门尚存，而增厚的皮质相对较为均匀，提示为炎性或反应性淋巴结；对侧乳腺乳晕后区的导管扩张伴囊肿对炎性病变也有一定的提示作用；在缺乏临床资料的情况下，以上征象应评估为BI-RADS:4B，恶性可能性10-50%。
粗针穿刺活检病理：左乳乳腺间质内多量急慢性炎细胞浸润，符合炎症性病变。
手术所见：病灶位于左乳中央区偏上，最大径9cm，边界尚清，包膜完整，沿包膜完整切除肿瘤。
肿块切除术病理：左乳肿块导管及小叶周见多灶大量急慢性炎细胞浸润，多核巨细胞反应，符合炎症性改变。
三、诊断与鉴别诊断
诊断要点
本病例为年轻女性，临床上有典型红肿热痛的炎性病变临床体征，应首先考虑为炎性病变，主要的鉴别诊断为炎性乳癌，而炎性乳癌的临床发展迅速，体征更为显著，皮肤表现尤为明显。乳腺MR上的多个环形强化为诊断要点，此征象常见于两种情况，一为炎症二为导管原位癌，此例患者的环形强化大小不一，大环和小环同时存在，最为关键的鉴别点在于环内在T2WI上表现为高亮信号，提示囊性，此征象直指囊样改变伴感染。对侧乳晕后区的导管扩张伴囊肿对提示炎性病变也有一定的提示作用。
鉴别诊断
本病例鉴别诊断上需与以下几种疾病进行鉴别诊断。
（1）炎性乳癌：炎性乳癌是乳腺癌的一种特殊继发表现形式，属于临床分类，在病理上并无特异性，各种病理类型都可见到，多见于分化差的浸润性导管癌。目前一般认为炎性乳癌是与真皮淋巴内的癌细胞栓子有关。本病多见于中青年，卵巢功能旺盛期妇女，常合并妊娠、哺乳。起病急骤，发展迅速，症状为乳房肿大、发红、变坚实，可伴有疼痛。典型者乳房弥漫肿大，局部皮肤发红，且有明显水肿。腋下淋巴结多见累及，同侧锁骨上淋巴结转移达30%。本病恶性程度极高，预后差，患者多于1-2年内死亡。炎性乳癌与急性乳腺炎在临床症状上十分接近，但急性乳腺炎皮肤增厚可局限，颜色鲜红，呈凹陷性水肿，炎性乳癌皮肤改变广泛，往往累及整个乳房，色暗红，呈橘皮样。急性乳腺炎抗炎有效，而炎性乳癌抗炎无效。在乳腺X线上乳腺炎和炎性乳癌均多表现为非对称影，均可见到乳房水肿、皮肤增厚、小梁结构增粗、以及腋下肿大淋巴结。在乳腺MR上急性乳腺炎常见囊肿伴感染所致的大小不一环形强化，血供增加，强化明显，腋下肿大淋巴结多呈炎性反应性改变；而炎性乳癌的MR表现基于病理基础，根据不同的病理类型表现为不同的影像学特征，其腋下肿大淋巴结为癌细胞转移所致，密实饱满，淋巴门消失，与炎性淋巴结不同，同时乳房水肿、皮肤增厚常较急性乳腺炎更为明显。
（2）导管原位癌：该病例在乳腺MR上强化沿导管方向累及内上和内下象限，且出现成簇小环形强化，此两种征象均为导管原位癌的特征性表现。鉴别点在于：炎性背景中囊肿伴感染所致的环形强化在T2WI/STIR上信号较导管原位癌更高，呈高亮信号，且常大小不一，与DCIS中成簇小环状强化相比更大；导管原位癌的环形强化常与乳腺X线上段样分布的可疑恶性钙化相符，而炎症病变不伴有可疑恶性钙化；炎性病变常出现皮肤、乳腺小梁结构的改变，导管原位癌少见；炎性病变常可见到腋下炎性反应性肿大淋巴结，导管原位癌腋下淋巴结转移少见。此外，导管原位癌的段样强化常呈卵石样强化。
（3）高级别浸润性癌：少见情况下一些高级别浸润性癌如核级别3级的浸润性导管癌也会表现为范围较广的区域或段样强化，以及在T2WI上病灶内部与周围常见水肿所致的高信号。鉴别点在恶性病变所致的水肿较炎性病变所致的水肿程度较轻；高级别浸润性癌的皮肤增厚常由于癌肿直接侵犯皮肤所致，而炎性病变所致的皮肤少见直接受累；与炎性病变内部常见的环形强化相比，高级别浸润性癌内部强化常表现为不均匀强化；高级别浸润性癌腋下肿大淋巴结为转移所致，形态密实饱满，淋巴门消失，而炎性病变肿大淋巴结为炎性反应性改变，淋巴门存在。
病例供稿：医院肖勤
专家点评
乳腺炎症与炎性乳癌往往难以鉴别。炎性反应较轻的病例在X线上可无明显异常表现或仅表现为不对称影，难以定性。炎症反应明显的病例乳腺密度显著增加，皮肤增厚及皮下水肿明显，腋窝常见多枚肿大的淋巴结，此时难以与炎性乳癌鉴别，需要病理活检确诊。在乳腺MRI上乳腺炎症有一定的特征性表现，即脓肿所形成的环形强化，若结合患者典型的临床表现，不难做出乳腺炎症的诊断，但当缺乏炎症的临床体征时需要与导管原位癌相互鉴别。
点评专家：医院顾雅佳
长按图片，识别
