北京重点雀斑医院 http://baidianfeng.39.net/a_yqhg/210117/8598817.html
一天，门诊来了一位留着平头的中年大叔，老师看着有些面生，问道：“您之前看过吗？”这一问，他便打开了话匣子：“看过，八年前我经人介绍来找过您，那时候过敏性紫癜，游泳之后出现的。医院治了三个月都没见效，找您开了三次方子就好了，再也没犯过，真神了。”
我一边抄方一边暗自激动，仿佛是自己看好了这位患者，思忖这个病例得留心学习，不知他还能否找到之前的方子。问道：“之前的方子您还留着吗？”“留着呐，在家里，回去我拍给您。”
晚上，大叔拍来了之前的三张方子，八年过去，方子依然平整如新，没有一丝折痕。现记录如下，以飨读者。
一诊
患者李某，男，58岁，自述三个月前游泳后出现双下肢散在红色斑点，连及成片，于外院诊断为：单纯型过敏性紫癜，服用激素与抗过敏药物后未效。刻下：双下肢散在出血点，色暗红，压之不褪色，无瘙痒，无脱屑；乏力，躁热，汗出少，纳可，眠差，大便畅，小便*。舌暗红瘀点苔*，脉细滑。
证属：热*内蕴，迫血妄行
治法：凉血解*，养血止血
方选：*芪赤风汤、丹鸡银翘饮加减
*芪30g
赤芍30g
防风10g
荆芥炭10g
丹参30g
鸡血藤30g
金银花30g
连翘30g
生地炭30g
当归15g
川芎15g
藕节炭30g
*连6g
肉桂8g
生蒲*30g
_
水煎服，日一剂，早晚分服X9付
二诊
双下肢斑点减少，少量新发出血点，余症同前。舌暗红瘀点苔*，脉细滑。
证属：热*内蕴，迫血妄行
治法：凉血祛风，透热外达
方选：丹鸡银翘饮、桂枝茯苓丸加减
首乌藤30g
炒蒺藜30g
赤芍30g
牡丹皮12g
紫草30g
生贯众30g
防风15g
荆芥12g
地肤子30g
*芪30g
丹参30g
鸡血藤30g
桃仁10g
桂枝12g
茯苓30g
甘草15g
X9付
三诊
双下肢斑点显著减少，无新发出血点。口干，食后胃胀，有汗出。纳眠可，二便调。舌红苔薄*腻，脉沉滑。
证属：热结气分，湿*内蕴
治法：芳香化湿，清气解*
方选：麻*连翘赤小豆汤、泻*散加减
*芪30g
赤芍30g
防风10g
荆芥炭10g
丹参30g
鸡血藤30g
金银花30g
连翘30g
生地炭30g
当归15g
川芎15g
藕节炭30g
*连6g
肉桂8g
生蒲*30g
_
X9付
按语
临床中，血证病因众多，但不外乎外感、内伤两大类。本案患者游泳后急性起病，后迁延不愈，病机为外感风热燥邪，邪入营血，迫血妄行，致血溢脉外，故可见皮肤紫斑。斑疹亦称为“红汗”，为邪气外达之象，但又不可太过，否则会耗气伤阴。
《医学入门》言：“血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝，故凉血必先清气，知血出某经，即用某经清气之药，气凉则血自归队。若有瘀血凝滞，又当先去瘀而后调气，则其血立止。或元气本虚，又因生冷劳役，损胃失血者，却宜温补，敛而降之，切忌清凉，反致停瘀胸膈不散，量之。”
叶天士《温热论》言：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则，前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。”
温热类疾病与湿热类疾病皆可有气机郁闭的病机，且贯穿于卫、气、营、血四个阶段，故临床中运用凉药时应掌握好分寸，否则气停则水、痰、瘀俱停，易致凉遏、冰伏。故叶天士言“到气才可清气”，这也是本案中凉血养阴的基础上老师加入*芪赤风汤的原因。
火热熏灼及气虚不摄是血证的两大类基本病机。治火、治气、治血是治疗血证的三个基本原则。治火即泻火，应根据证候虚实不同，选用清热泻火（大*、*连、*芩、山栀）或滋阴降火（生地、白芍、龟胶、旱莲草）之法，火降则血自宁静。治气则可归为清气、降气和补气，《医贯·血症论》“血随乎气，治血必先理气。”治血法包括收涩止血、凉血止血、祛瘀止血、养血止血等，亦有清代·唐容川《血证论》提出的止血、消瘀、宁血、补虚之吐血四步曲。
清、养、透三法贯穿温病始终。卫分热盛有银翘散、桑菊饮等；气分热盛有白虎汤、栀子豉汤、清暑益气汤等；营血分热盛有清营汤、犀角地*汤等；气血两清则有清瘟败*饮、神犀丹、化斑汤等。
营分、血分的核心区别在于是否有瘀血形成，如果只是血液浓缩，则为营分；但如果脉内或者脉外已形成瘀血，则为血分阶段，其治疗原则为：凉血，散血（活血化瘀、养阴扩容），不可单纯使用水牛角、生地等养阴凉血之品，因病理产物瘀血已成，热在巢穴之中已然形成了热瘀交结的状态，故应加入赤芍、丹皮、紫草等活血化瘀、透热外达之品。
血分证的治疗需要活血、散瘀、止血、透热法并用。做到清热用凉不冰伏、不寒遏、不闭门流寇、不伤真阳，故有时须配伍温药。
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