一、肺脾肾膀胱三焦与现代医学水液代谢的关系
水液代谢是指水液的生成、输布以及水液被人体利用后的剩余部分和代谢废物的排泄过程。人体水液代谢是由多个脏腑共同参与的、非常复杂的生理过程，以肺脾肾为中心完成的。
《灵枢?经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这是对津液的生成、输布和排泄的阐释。津液的生成与输布，主要由于肺的通调水道、脾的运化输布、肾的气化蒸腾和三焦的疏泄决渎完成。
肺主通调水道，为水之上源；脾主运化水液，为水液代谢之枢纽；肾司开合，为主水之脏。《景岳全书》：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其表在肺；水惟畏土，故其制在脾”。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。《素问?灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”肾的气化作用和脾的运化功能贯穿水液代谢的始终，相互协调共同完成水液的新陈代谢和吐故纳新的作用。如脾虚运化失调则精微不能输布，水湿不得运行而停蓄；肾司开阖，其开阖之功能端赖肾中阴阳之互济保持相对之平衡，若肾阳虚开阖失司则小便不利。水液代谢障碍，势必耗伤肾气，精微遗泄日久，更耗肾之阴阳。肾虚温煦滋养失职，脾气匮乏，脾虚化生不足，无力充养先天，二者相互为患，导致水肿发生。
总之，水液代谢虽然涉及多个脏腑，主要在于脾肾两脏。而慢性肾病经大量病历观察90%以上皆呈现脾肾虚症候，故认为，从脾肾入手是研讨此病之关键。
二、慢性肾病的发生关键在于脾肾功能失调
从中医学术理论体系入手分析，根据临床经验，总结出肾病之水肿、蛋白尿、血尿与脾肾相关，其病机关键为脾、肾功能失调，三焦气化失司，尤其是慢性肾脏病，脾肾阴阳失调贯穿疾病的始终。
蛋白是人体的精微物质，由脾运化之水谷精微与肾藏之精气化生。蛋白尿的生成，与脾肾两藏虚损密切相关。脾虚不能运化升清，谷气下流；脾失统摄，精微下注，所谓“中气不足，溲便为之变”；肾主封藏，受五脏六腑之精而藏之，若肾气亏虚，肾失封藏，肾气不固，精微下泄，也可发生蛋白尿。血液化生于脾，化精于肾，脉为血府。血液全赖五脏共同作用，才能循行于脉中，布散于全身。任何导致脏腑功能失调，血不循常道，均可致尿血。正如李用粹云：“脾经湿热之邪，乘所胜而下传水府……或肾虚火动……或劳力伤脾……俱使乘热下焦，血随火溢。”
慢性肾病由于阴阳失调日久，水液不能吐故纳新分清泌浊，从而酿成湿浊血瘀，发展为慢性肾衰竭。慢性肾衰竭由多种慢性肾脏疾病日久发展而来，其病机特点是以虚为主，虚实夹杂；病机的核心是脾肾两虚为本，湿浊瘀血内停为标；脾肾两虚贯穿其始终。诸如慢性肾衰竭病人临床上所出现的腰痛膝软、乏力贫血等均由脾虚肾虚日久所致，此为慢性肾衰竭之本虚。而脾虚运化失司，水湿内停，肾虚气化不利，浊不得泄，升清降浊之功能紊乱，湿浊内蕴，日久必化为浊*，湿浊*邪内蕴日久致血络瘀阻为患，临床出现脘闷纳呆、食少呕恶、少寐烦热、舌苔垢腻或舌紫瘀斑等症，此为本病之标实。
三、辨证治疗经验
辨证必须通过四诊辨证分析，在于阴阳偏盛偏衰，有针对性调理其阴阳失调，以达到阴阳相济。
综合看慢性肾病属于本虚标实，治疗必须针对病情缓急，纯补纯泻皆不适宜，应急则治标，缓则标本兼顾。
1、从脾肾论治慢性肾脏病水肿
（1）脾肾阳虚，温肾健脾
由于脾肾阳虚无力温运水湿，水湿内停泛溢肌肤形成水肿，谓为“阴水”。慢性肾小球肾炎、肾病综合征症见全身浮肿，腰以下肿甚，按之凹陷不易恢复或水肿反复发作，小便少，大便溏或溏而不爽，脘腹胀满，腰痛，畏寒肢冷，精神萎靡，面色晦暗；面色晄白，舌体胖嫩滑润，舌质淡或边缘、舌下有瘀斑，脉沉细迟或沉涩。治疗以温肾健脾利水活血之剂，方用加味真武汤。药物组成：附子10-20克（先煎），茯苓30克，白术15克，白芍20克，*参15克，麦冬15克，五味子15克，益母草25克，红花15克，桃仁15克，生姜15克，甘草15克。
（2）湿热中阻，和中分消
脾气虚不能升清而湿浊中阻，胃气滞不能降浊而热瘀，形成脾胃不和，脾湿胃热，湿热中阻之证。周身水肿，以腹水为重者，症见腹部膨满，腹水明显，小便不利，大便秘，五心烦热，恶心呕吐，胃脘胀满，口干食纳减少，舌质红苔白厚腻，舌体胖大，脉弦滑或弦数。方用东垣中满分消丸衍化之和中消胀饮，弘扬东垣治脾胃用分消法之特色。药物组成：*芩15克、*连10克、草果仁10克、槟榔15克、半夏15克、干姜10克、陈皮15克、姜*15克、茯苓20克、*参15克、白术15克、猪苓15克、泽泻15克、知母15克、川朴15克，甘草10克。
（3）肺热肾寒，清肺健脾温肾
肾病综合征、糖尿病肾病等肺、脾、肾三脏寒热交错功能失调，症见水肿（中度或轻度），小便不利；口干渴，胸腔或胃脘灼热，舌红苔燥；形寒肢冷，四肢困重，头昏沉，大便不实；腰膝酸痛沉重，下肢寒凉，脉象沉。辨证为肺热、脾肾虚寒，上热下寒，寒热交错。方用花粉瞿麦汤上清肺热、下温肾寒。药物组成：天花粉20克，瞿麦20克，附子15克，山药20克，泽泻20克，茯苓20克，麦冬20克，知母15克，桂枝15克，*芪30克，甘草15克。
2、从脾肾论治慢性肾脏病蛋白尿
（1）脾胃虚弱，升阳益胃
肾小球肾炎或肾病综合征、糖尿病肾病等水肿消退后，脾胃虚弱，清阳不升，湿邪留恋，症见体重倦怠，面色萎*，饮食无味，口苦而干，肠鸣便溏，尿少，大量蛋白尿，血浆蛋白低，舌质淡，苔薄*，脉弱。方用升阳益胃汤加减，药物组成：*芪30克、*参20克、白术15克、*连10克、半夏15克、陈皮15克、茯苓15克、泽泻15克、防风10克、羌活10克、独活10克、白芍15克、生姜15克、红枣3枚、甘草10克。
（2）肾气不固，益气补肾摄精
肾气不足，固摄失司，精微外泄致肾小球肾炎蛋白尿、血尿日久不消失，表现腰痛腰酸，倦怠乏力，头晕耳鸣，夜尿频多，舌质淡红，舌体胖，脉沉或无力。治以补肾固摄，方用参芪地*汤加味。药物组成：熟地20克、山芋15克、山药20克、茯苓20克、泽泻15克、丹皮15克、*芪30克、*参20克、菟丝子20克、金樱子20克。
3、从脾肾论治尿血
(1)肾阴虚内热，补肾益气清热
肾阴亏耗，相火妄动，血不安谧而下溢为主，同时兼有气虚失于固摄之尿血日久不愈，慢性肾小球肾炎、过敏性紫癜性肾炎、IgA肾病症见腰痛，手足心热，神疲乏力，腰膝酸软，气短心悸，头晕耳鸣，尿*赤，舌红少苔，脉细数或沉数，方用知柏地*汤加参芪等补肾益气清热，凉血止血。药物组成：熟地*20克，山萸肉15克，山药15克，茯苓15克，牡丹皮15克，泽泻15克，知母15克，*柏10克，龟板15克，女贞子15克，旱莲草15克，*芪30克，*参20克，地骨皮15克，甘草15克。
（2）肾虚热瘀，滋阴收敛止血
病久耗伤肾阴，肾司二便，失于固摄，同时兼夹有内热瘀滞之慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、过敏性紫癜性肾炎以血尿为主者，症见尿涩痛时作时止，肉眼血尿或镜下血尿，头昏腰酸，倦怠乏力，五心烦热，舌红苔白少津，脉细数。治宜滋肾阴收敛固脱，辅以清热化滞加味理血汤，补虚、育阴、固脱、清热、化瘀同用，对于尿血日久耗伤阴血，滑脱不止，兼有热邪瘀滞者用之甚效。药物组成:生龙骨20克、生牡蛎20克、海螵蛸20克、茜草20克、阿胶15克、山药20克、生白芍15克、焦栀10克、丹皮15克、知母10克、*柏10克、白头翁15克、甘草15克。
（3）肾阴虚气虚，补肾益气固摄
慢性肾小球肾炎、IgA肾病以血尿为主者病程日久，血尿顽固者，反复不愈。症见全身乏力，体倦气弱，或久立血尿增多，劳累后加重，或伴心悸、气短，舌淡润，脉象沉弱或沉细无力。
辨证为气虚血失统摄不固，方用益气补肾固摄合剂。
药物组成：
*芪40克、太子参20克、白术15克、龙骨20克、牡蛎20克、熟地15克、山芋20克、金樱子15克、五倍子10克、茜草20克、乌梅炭15克、孩儿茶15克、赤石脂25克、甘草15克。
四、从脾肾论治慢性肾衰竭
慢性肾衰竭由多种慢性肾脏疾病日久发展而来，其病机特点是以虚为主，虚实夹杂；病机的核心是脾肾两虚为本，湿浊瘀血内停为标；脾肾两虚贯穿其始终。诸如慢性肾衰竭病人临床上所出现的腰痛膝软、乏力贫血等均由脾虚肾虚日久所致，此为慢性肾衰竭之本虚。而脾虚运化失司，水湿内停，肾虚气化不利，浊不得泄，升清降浊之功能紊乱，湿浊内蕴，日久必化为浊*，湿浊*邪内蕴日久致血络瘀阻为患，临床出现脘闷纳呆、食少呕恶、少寐烦热、舌苔垢腻或舌紫瘀斑等症，此为本病之标实。因此，张琪教授提出治疗时当以健脾补肾为基本治疗大法，根据不同阶段正虚邪实的轻重不同，采用扶正与祛邪同治的方法。
（1）脾虚生湿，化湿醒脾
慢性肾功能衰竭若脾气衰败，则运化功能失调，水液不能正常分布，湿浊内生，弥漫于三焦，使升降逆乱清浊混淆。临床以恶心呕吐、胃脘胀满、口气秽臭、头昏沉、烦闷、舌苔白腻、脉缓等一系列消化道症状表现乃“脾为湿困”症候，必须以化湿醒脾以解除脾困为主治疗。治以化浊醒脾以解除脾困为主，方用平胃化湿汤。药物组成:半夏10克、陈皮15克、茯苓15克、紫苏15克、砂仁10克、草果仁15克、苍术15克、川朴15克、竹茹15克、生姜15克、甘草15克。
（2）湿热蕴脾，清热化湿
湿邪蕴结日久则化热，或体内脾胃素热与湿热相互蕴结则脾胃运化受阻，形成湿热痰浊中阻，临床多见呕恶，脘腹胀满不欲饮食，口气秽有氨味，大便秘结或不爽，或兼肢体虚肿，舌苔厚腻稍*少津，脉弦滑等。若伤阴者方用加味甘露饮；加味甘露饮药物组成：生地15克，熟地15克，茵陈15克，*芩10克，枳壳15克，枇杷叶15克，石斛15克，天冬15克，麦冬15克，天花粉15克，芦根20克，麦芽15克，佛手15克。若脾胃不和，湿热中阻，清浊混淆者方用和中消胀饮。
（3）脾胃虚弱，健脾和中
慢性肾衰竭病机主要因素之一为脾胃虚弱，水谷精微不能正常运化，气血化生乏源，而呈现贫血乏力等一系列脾胃虚弱诸症，脾胃功能之强弱与慢性肾衰竭的预后关系极为密切，因此补脾胃以益气血生化之源在治疗中占有十分重要位置。常用六君子汤加当归、白芍，名为归芍六君汤健脾养血和中。药物组成：人参15克，白术20克，茯苓15克，甘草10克，半夏15克，陈皮10克，白芍15克，当归15克。
（4）脾肾两虚，健脾补肾
“肾如薪火，脾如鼎釜”，脾肾相互资生。慢性肾功能衰竭临床有大部分患者表现出脾肾虚损症状，如倦怠乏力，腰膝酸痛，夜尿频多，腹胀，舌淡胖而有齿痕，苔白滑，脉沉细迟弱。常用脾肾双补方或加味参芪地*汤脾肾双补，长期应用取得较好的临床疗效。
来源：院长在线
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