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前言
1.每个细胞均为富含生命的个体，读懂它，你将收益无穷。读不懂，它“坑”的就是你。
.细胞形态千变万化，临床也千变万化，只有你想不到的，没有它不敢变化的。要以不变应万变的心态，不惊、不慌和不乱，才能立于不败之地。
3.脑中无病，便无病。即脑中要有各种血液系统疾病的临床表现、体格检查及实验室检查、细胞形态特征、诊断与鉴别诊断标准等，你才能给出精准诊断。这要靠不断学习和积累，不要发出书到用时方恨少的感叹!
张建富于江苏南京
01年1月8日
王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液病理诊断中心
张建富，南京医院，医院血液病理诊断中心
通过血液科实验室全体老师的共同努力，医院血液实验室升格为医院血液病理诊断中心，可喜可贺！
张姝，苏医院检验科
郑潇寒*，南京医院，医院检验科
01-04-病例讨论
一、简要病史
患者杨某某，女，63岁，确诊CLL13年余再治疗入院。
患者年因紫癜伴右侧颈部淋巴结肿大，至外院查血常规：WBC4.0*10^9/L，L33.4*10^9/L，HGB18g/L，PLT*10^9/L；结合骨髓细胞学及流式：诊断为“CLL”。后长期规律口服留可燃，定期复查血象，淋巴细胞维持在(10-15)*10^9/L左右，无明显不适。
年10月份开始出现贫血，HGB94g/L，间断复查HGB较前逐步下降，溶血检查报告：阴性。
00年4月底患者出现明显头晕乏力、夜间盗汗，05-1查血常规：WBC18.44*10^9/L，L16.47*10^9/L，HGB53g/L，PLT5*10^9/L；6月开始口服伊布替尼。
患者天前夜间出现发热，体温最高39.8℃，自服“感康+阿莫西林”后体温恢复正常。
现为进一步治疗收入我科，近个月出现口腔多处溃疡，饮食睡眠较差，近半年体重下降约4.5kg。查体：全身浅表淋巴结未触及明显肿大。肝脾肋下未及。
二、细胞形态学
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老师们的讨论
卢晓-医院：
今天的病例讨论结果我认为是
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一、细胞形态学诊断/p>
1.Richter综合征
.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查
分析如下：
一、病史分析：
患者老年女性，确诊CLL13年余，再治疗入院。
该患者CLL13年余，诊断明确，正规治疗。病程长，进展缓慢，近个月出现口腔多处溃疡，饮食睡眠较差，出现淋巴瘤B症状。综合临床表现，该患者CLL已经进展转化，可能为Richter综合征，也可能为t-MDS和t-AML，以及实体瘤。
二、辅助检查分析：
血常规白细胞增高，正细胞中度贫血，血小板正常。分类淋巴细胞，单核细胞明显增高，这要进行复片，确定细胞形态特征。结合临床，血红蛋白进行性下降，考虑CLL进展转化，即richter综合征的可能。
生化检查示:有低蛋白血症，低钠，考虑营养不良，与CLL进展有关。
三、细胞形态分析：
外周血与骨髓中散在分布着一类异常细胞。
骨髓细胞形态学示:骨髓有核细胞增生明显活跃，片中散在分布着二类细胞/p>
一类是CLL的“祼核”样小淋巴细胞；
一类是胞体中等偏大的细胞，该类细胞形态特证:胞体偏大，呈圆形或椭圆形；胞浆是丰富，染蓝色，部分呈“拖尾”状；核呈圆形或椭圆形，可见切迹，凹陷，扭曲，异形性较明显，染色质粗糙，核仁可见。
同时，片中可见散在吞噬PLT及晚幼RBC的组织细胞，提示疾病为恶性。
该类大的异常细胞不是幼淋也不是其它髓系原始细胞，考虑为大B淋巴瘤细胞。
据目测，该类大B淋巴瘤细胞比例≥10%，故考虑Richter综合征。
根据临床表现及细胞形态特征，可以排除t-MDS和t-AML，以及实体瘤。
四、综上所述：
该患者可诊为Richter综合征，建议免疫分型、染色体及分子生物学检查。
陈恩伟-南京医院（江苏南京）：
今天的病例：患者老年女性，确诊CLL有13年，长期规律服药并定期复查，病情稳定。年10月份病情反复出现贫血并血红蛋白逐步减低，溶贫检查阴性。00年4月患者出现头晕乏力、夜间盗汗，查血常规示：重度贫血。6月开始口服伊布替尼。患者天前出现发热，热峰39.8℃，自服药恢复正常。近个月出现口腔多处溃疡，饮食睡眠较差，半年体重下降4.5kg，B症状明显。现血常规示：白细胞总数明显增高，机器分类淋巴比例增高，重度贫血，血小板正常。生化低蛋白血症。疾病进展，结合患者既往多年CLL病史，Richter综合征？外周血片可见一类异常细胞，该细胞胞体大，胞浆量中等，可见细小颗粒，核折叠扭曲，核染色质细致，可见核仁，原始细胞？骨髓片可见明显的两群细胞，一类为成熟的小淋巴细胞；另一类细胞胞体较大，胞浆量少至中等，染蓝色和灰蓝色，部分可见细小的嗜天青颗粒，胞核可见折叠扭曲，核染色质较细致，部分核仁1-3个清晰可见，该类细胞是原幼单还是淋巴瘤细胞？需要完善特殊化学染色加以明确。
综上考虑：若POX阳性或弱阳性，NAE阳性，NaF被抑制，考虑M5，t-AML可能；若POX阴性诊断Richter综合征。建议骨髓活检、免疫分型、染色体及分子生物学检查。
付春林-湖北医院：
患者的病史及实验室检查提示：CLL确诊13年余，口服药物治疗有效，但近个月病情加重，白细胞总数、淋巴细胞及机器分类的单核细胞明显增高，考虑可能CLL病情加重。血片见较多成熟小淋巴细胞，形态符合CLL的血片细胞学表现；骨髓片：细胞以异常的大细胞和成熟小淋巴细胞为主，成熟淋巴细胞形态与血片表现一致；异常的大细胞：细胞胞体大，圆形、椭圆形、不规则形，部分胞浆丰富，可见伪足、颗粒、小空泡，核大，圆形、不规则形，可见凹陷、切迹、沟回，核染色质偏细，核仁显隐不一，倾向淋巴瘤细胞（大细胞淋巴瘤细胞，弥漫大B细胞淋巴瘤？免疫母细胞淋巴瘤？），与先前的CLL细胞明显不同，异形性明显，目测该类异常细胞比值大于5%。
综合以上表现，考虑Richter综合征（淋巴瘤细胞白血病，DLBCL可能）；建议免疫分型、染色体、分子生物学检查。
高晓鹏-医院：
患者老年女性，确诊CLL13年，口服瘤可然规律治疗淋巴计数较稳定，但3年前开始贫血，血红蛋白进行性下降，说明疾病出现了进展。伴有明显乏力盗汗，换口服伊布替尼治疗后10个月，突发高热，查体口腔溃疡，体重下降明显，说明疗效不佳，疾病进一步加重，但是全身浅表淋巴结无肿大，深部的需要影像学检查。血常规高白，以淋巴和单核计数为主，血涂片成熟淋巴不少，真是一首老歌唱的，月亮还是那个月亮，星星还是那个星星，但是岁月不饶人啊，爆炸性的见幼稚单核样细胞了。患者诊断CLL明确达13年之久，经过一系列治疗，目前病情出现了进展，首先想到是否有Richter综合征或治疗相关的第二肿瘤的发生，血片见到幼单倾向于治疗相关的血液肿瘤方向。
骨髓形态所示：除了成熟淋巴细胞，就是一类体积较大的细胞，比例应该超过0%了，胞浆量中等灰蓝色，胞浆有少量紫红色颗粒，核椭圆折叠感明显，核染色质疏松，核仁不清，同时粒红二系未见，偶见成熟单核。多考虑此类大细胞为髓系原始细胞，个别胞浆深蓝又似DLBCL，可以做pox、酯酶等染色鉴别。综上所述患者突发高热，口腔溃疡也多见于M5，诊断考虑为t-AML。流式会不会有两群细胞，一群异常的淋巴和一群异常的髓系原始细胞。也可能是Richter转化，看到大的这类细胞有时候认不好。
温凌玉-医院：
今天的病例患者女，63岁。主诉：确诊CLL13年余，再治疗入院。病史(略)。血常规：白细胞54.71×10^9/L，血红蛋白6g/L，血小板97×10^9/L。体格检查：近个月出现口腔多处溃疡，饮食睡眠较差，近半年体重下降约4.5kg，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，肝脾肋下未及。周血及骨髓图片可见异常细胞，此类细胞胞体偏大，胞核圆、类圆形，可见扭曲、折叠、凹陷、切迹，核染色质疏松，核仁1－3个，隐显不一，胞浆量少或适中，呈蓝、淡蓝或灰蓝色，部分细胞浆中可见嗜天青颗粒，偶见空泡、空晕及伪足，形态似单?除此类异常细胞外，小淋巴细胞比值明显增高，粒系分化阶段细胞偶见，红系幼红细胞未见，血小板成簇、散在可见，结合患者临床长期CLL病史及用药史，如此类胞体偏大的异常细胞化学染色支持髓系则考虑CLL合并继发t-AML，如不支持髓系，则考虑CLL病程进展为Richter综合征，后完善细胞化学染色、骨髓活检、免疫组化、染色体、基因检查，综合分析诊断。
*兴琴-陆*医院（医院，重庆）：
今日病例：
一、简要病史分析：
今日病例患者老年女性，确诊CLL13年余，长期规律口服留可燃，定期复查血象，病情稳定，无明显不适。10年后开始出现贫血，且出逐步下降，溶血检查报告：阴性，排除CLL的HA并发症。后相继出出现明显头晕乏力、夜间盗汗，体重减轻，发热的淋巴瘤B症状，血象异常，换口服伊布替尼治疗。且近个月出现口腔多处溃疡，提示CLL进展，是Richter综合征还是t-AML或第二肿瘤呢？根据口腔浸润表现，不排除有单核细胞白血病可能。
二、辅助检查分析：
血常规WBC增高，正细胞中度贫血，PLT正常。分类淋巴细胞，单核细胞明显增高，是CLL还是有其他异常，需要进行复片，确定细胞形态特征。生化检查示:蛋白略偏低，低钠，无特异性。
三、细胞形态分析：
外周血:成熟小淋巴细胞增多，同时见一类异常细胞，胞体大，胞浆量多，可见嗜天青颗粒及空泡，核可见折叠扭曲，核染色质疏松细致，核仁清晰可见，又似原幼单，不太像淋巴瘤细胞。
骨髓:骨髓有核细胞增生明显活跃，成熟小淋巴细胞增多，同时见一类异常细胞，胞体大小不等，胞浆量多，可见伪足，部分可见嗜天青颗粒及空泡，核圆形或类圆形，可见折叠扭曲，核染色质略偏粗，核仁清晰可见，成熟单核细胞可见，异常细胞有些似原幼单，有些似淋巴瘤细胞，因此是原幼单？还是DCBCL？不太好定，建议结合化学染色鉴别，血小板成簇易见。
四、综上所述：根据相应的结果二选一
1.若POX阴性：诊断Richter综合征。
.若POX弱阳，NAE阳，被NAF抑制，考虑AML-M5，结合治疗史为t-AML，建议免疫分型、染色体及分子生物学检查。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:一、细胞形态学诊断:1.ANLL-M5.t-AML，建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查严格讲，根据该患者外周血和骨髓中细胞形态，该患者既有成熟淋巴细胞，且聚集出现。又有原幼细胞，因此两种异常克隆同时存在，是CLL合并t-AML。二、免疫分型:非常遗憾，未做。三、骨髓病理:有两种异常克隆同时存在。四、细胞遗传学:未做。五、分子生物学检查:仅见证明LPD的IGH和IGK，未做急性白血病NGS。今天的病例讨论主要目的是，一：再次复习CLL的并发症。该患者诊断CLL13年，应该是诊断明确，长期服用瘤可然。因此应想到Richter及治疗相关和第二肿瘤等。1.CLL继发血细胞减少症，可单系、两系和三系减低，比如粒系减低，红系的自免溶贫，巨核系的ITP等。.Richter综合征3.第二肿瘤，包括实体瘤和髓系血液系统肿瘤。4.反复感染。二：原始细胞POX阴性并不均是淋巴系。今天的病例讨论参与的老师和同学给出的诊断明确，分析的精彩。再次强调，原幼细胞POX阴性并不代表着什么，比如M0和M7以及AUL，还有部分M5患者。要多想呀！病例讨论分析我不做过多赘述。
细胞化学染色：
各类检查报告：
主编
王蓉，女，副主任技师。年7月毕业于江苏大学医学检验专业，年8月至今在医院血液科实验室工作。年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。年8月到中国医学科学院血液病研究所，医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。
王慧，女，检验技师，年苏州大学医学检验专业毕业。年8月至今就职于医院血液科实验室，先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准，熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。
王琰，男，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业，本科学历，主管技师。01年至今于医院血液科实验室从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测，现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。
秘书
张姝，女，主管技师。本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于医院独墅湖院区。01年至年医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。
郑潇寒，男，检验技师，本科学历。年毕业于江苏大学京江学院医学检验专业，就职于医院检验科。具有一定的血液学理论水平，参加多次血液病与形态学竞赛并数次获奖。
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