患者，男，35岁，因腹痛、头痛和褐色尿2天到急诊就诊。
体检T37.5°C。无紫癜或瘀斑。实验室检查显示Hb8.6g/dl（正常范围13.7~17.5），血小板计数/mm（正常范围~）。间接胆红素和乳酸脱氢酶水平升高，触珠蛋白未检测出，血清肌酐水平为1mg/dL（88umol/l；正常范围为0.6~1.3mg/dl[57~umol/l]）。HIV检查结果为阴性。外周血涂片显示大量裂片细胞（箭头所示）。
这些结果符合微血管病性溶血性贫血。该患者立即开始血浆置换以治疗疑似血栓性血小板减少性紫癜。如果未及时开始治疗，血栓性血小板减少性紫癜的死亡率很高。患者接受血浆置换并静脉注射甲基强的松龙治疗5天，症状消失，血小板计数增加。
治疗开始后2天确诊，ADAMTS13活性为1％。患者出院后糖皮质激素逐渐减量。出院3个月后，该患者健康状况良好。
讨论
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种弥散性血栓性微血管病，首例是在年由Moschcowitz报道，典型表现有五联征，即血小板减少性紫癜、微血管病性溶血性贫血、中枢神经系统症状和体征、肾损害及发热，仅有前三项为三联征。TTP病情凶险，如不及时治疗，90%的患者在发病数天或数周内死亡。但在临床中具备典型五联征的患者较少，常因其表现的多样性和非典型而导致误诊。
TTP的定义为由ADAMTS13的严重缺乏（其活性10%）而引起的，但是由于ADAMTS13的测量通常要几天后才可用，所以TTP的诊断一般还是基于临床判断。ADAMTS13的缺乏可以是遗传性的（比如Upshaw-Shulman综合症），也可以是获得性的（比如自身抗体对ADAMTS13的抑制）。
根据特征性临床表现和实验室检查，证实MAHA、ADAMTS13活性降低和抗ADAMTS13自身抗体表达即可诊断。
TTP的治疗
急性TTP的治疗方案为血浆置换和糖皮质激素，但治疗效果并不理想，多数患者仍需要长期干预措施。
目前，血浆置换（PEX）和糖皮质激素是获得性TTP的主要疗法。对于以血小板减少、MAHA、无血栓性微血管病（TMA）诱因诊断为获得性TTP的患者，应立即接受每日PEX治疗，置换体积不低于自身血浆体积（PV）1倍，至病情缓解。
根据年美国TTP血液协会共识，病情缓解指标为连续2日血小板计数/mL，乳酸脱氢酶（LDH）水平正常或接近正常，神经精神症状稳定或改善。PEX的治疗次数可根据实际情况进行调整，高滴度抗ADAMTS13自身抗体的TTP患者治疗次数较多。
治疗TTP策略中，PEX优于血浆输注，且死亡率降低。尽管患者血浆输注耐受较差，但在PEX治疗开始之前行大剂量（25~30mL/kg）血浆输注仍会带来一定的治疗效果。PEX的治疗机制为额外补充缺失的ADAMTS13，并清除自身抗体。对于状况严重或进展迅速的患者，PEX置换体积可加强至PV的1.5倍。患者临床表现和实验室结果稳定后，PEX置换体积降至PV的1倍。病情缓解后，可终止PEX，密切监测血细胞计数和LDH。有限的证据表明，逐渐减少PEX治疗频率/或剂量没有临床价值。在PEX治疗过程中，一旦患者身体出现异常或发生感染，应立即移除血浆置换导管。
难治性TTP难治性TTP患者的比例为10%~42%，表现为对PEX和糖皮质激素治疗反应较差，需要额外干预措施。目前，难治性TTP的定义为PEX治疗后4~7天血小板计数并无改善，或接受标准疗法的患者病情恶化。对于疑似为难治性TTP的患者，应重新评估临床方案，排除和鉴别导致血小板减少和MAHA的其他诱因。
因此，ADAMT13活性和抑制剂分析可有效辅助临床诊断及制定治疗策略。对于ADAMT13低水平、抑制剂高水平的患者，很有可能患有TTP。对于ADAMT13水平不低的患者。患TTP可能行较低，应评估并鉴别血小板减少症和MAHA的其他诱因。
参考：
[1]ThromboticThrombocytopenicPurpura.NEnglJMed;:e23.DOI:10./NEJMicm.
[2]王彩霞等,血栓性血小板减少性紫癜误诊分析及防范措施.中国医师进修杂志.
[3]AcquiredTTP:Clinicalmanifestationsanddiagnosis–uptodate.
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